交通事故によって仕事を休まざるを得なかった場合、経済的な補償として「健康保険の傷病手当金」と「自賠責保険の休業損害補償」が候補となります。しかしこの二つは性質が異なり、同時に受け取れるのか、どちらかを優先すべきなのか迷う方も多いのではないでしょうか。本記事では、両制度の違いや請求の優先順位、注意点について詳しく解説します。
自賠責保険の休業損害補償とは
自賠責保険では、交通事故によって被害者が就労できなくなった場合に「休業損害」として補償が受けられます。原則として1日あたり6,100円（または収入証明で計算）で、最大で120万円まで支払われます。
この補償は事故の相手方が100％加害者であると認定されている場合、加害者側の自賠責保険に請求する形で受け取ることができます。事故と就労不能との因果関係や治療の必要性が認められることが前提です。
健康保険組合の傷病手当金とは
健康保険の被保険者が業務外の事由（交通事故など）により連続して3日以上休業し、その後も就労不能状態が続く場合、4日目から支給されるのが「傷病手当金」です。支給額は標準報酬日額の約2/3となります。
ただし、こちらは「他の制度から同種の給付を受けていない」ことが前提です。つまり、自賠責保険などからすでに休業補償を受けている場合、重複して支給されないのが基本ルールです。
両方からの補償は可能？併用の可否について
基本的に「二重取り」は認められていませんが、正確には「損害の填補」がなされているかどうかがポイントです。つまり、自賠責からの休業補償が傷病手当金の額に満たない場合、不足分については健康保険組合から支給される可能性があります。
一方で、健康保険組合によっては「自賠責で支払われる可能性があるなら、まずそちらから請求して」と言われるケースも少なくありません。こうした場合には、保険者とよく相談し、損害填補の状況を説明する資料を添えて再度申請を試みることが大切です。
書類提出や申請時の注意点
健康保険組合に傷病手当金の申請をするには、医師の意見書や事業主の証明、事故証明書などの書類が必要です。これらを整えるためにかかった費用は原則自己負担となります。
また、自賠責への休業補償請求でも同様に、診断書や給与明細、出勤簿などの書類が必要です。二重請求を避けるためには、提出する内容や期間が重複しないよう管理することが重要です。
具体的な事例で見る判断の分かれ目
たとえば、交通事故により1か月間就業不能となったAさんが、まず健康保険組合に傷病手当金を申請しようとしたところ、「自賠責から補償される可能性があるなら支払えない」と判断されたケースがあります。Aさんは先に自賠責へ休業損害を請求し、支払いが完了した後に、その支給額が本来の傷病手当額に満たなかったことを証明し、残額について健康保険組合に再申請しました。
このように、実際の請求プロセスでは順番や損害額の比較が重要な要素となります。
まとめ：優先順位を意識した申請がトラブル回避の鍵
交通事故による休業補償を受ける場合、自賠責保険と健康保険組合の傷病手当金はいずれか一方、もしくは金額差に応じた一部補完という形でしか受け取ることができません。まずは自賠責保険からの補償を優先し、その結果次第で傷病手当金の申請を進めることが推奨されます。
不明点がある場合は、健康保険組合や保険会社に事前に相談し、適切な手続きを踏むことが、スムーズな補償受給への第一歩です。